Formulier Ongevallenverzekering KNHB

    LET OP!
    Deel in dit formulier geen bijzondere- of gevoelige persoonsgegevens met ons (zoals: financiële gegevens, BSN of strafrechtelijke gegevens).

    Jouw gegevens
    Je bent
    Ben je minderjarig?
    Als je minderjarig bent
    Als je minderjarig bent moet je ook de gegevens van je 'Wettelijke vertegenwoordiger' aan ons doorgeven. Dit zijn bijvoorbeeld je ouders. Vul hieronder de gegevens van je wettelijke vertegenwoordiger in.
    Gegevens wettelijke vertegenwoordiger
    Gegevens van het ongeval
    Gelegenheid ongeval
    Is er sprake van tandletsel
    Word je door een specialist behandeld
    Werd je in het ziekenhuis opgenomen
    Werd je uit het ziekenhuis ontslagen