Kosten voor oplader van je hoortoestel terugvragen

Declareer de kosten.

Heb je een vergoeding gekregen voor je hoortoestel, maar niet voor de oplader? Vul dan het formulier in. Wij kijken voor je na of je toch de kosten vergoed krijgt.

Is dit de oplader die je kreeg bij je nieuwe hoortoestel?

Je krijgt alleen een vergoeding voor de eerste oplader.

Dit is de oplader die je kreeg bij je nieuwe hoortoestel. Een vervangende oplader vergoeden we niet.

Bij wie heb je het hoortoestel en de oplader gekocht?

In welke plaats heb je het hoortoestel en de oplader gekocht?

Wanneer heb je het hoortoestel en de oplader gekocht?

Je kunt maximaal 4 JPG of PDF bestanden als bijlagen toevoegen. Voeg je bestanden één voor één toe. Je bijlage mag niet groter zijn dan 4MB.

Voeg een rekening of kopie bankafschrift toe

Let op!

Voeg geen wachtwoord toe aan je bijlage. Wij kunnen je bijlage dan helaas niet openen.

Maak alle persoonlijke informatie die we niet nodig hebben onleesbaar. Laat alleen je naam, het bedrag, de afschrijfdatum en bij wie je het hebt gekocht zichtbaar.

Aanhef

Voorletters

Achternaam

Relatienummer

E-mailadres

Wij verwerken je persoonlijke gegevens in overeenstemming met het privacystatement. Hierin lees je hoe wij omgaan met je persoonsgegevens en welke rechten je hebt.