Meldingsformulier verhaalszaken

    Is je ongeval veroorzaakt door iemand anders? Meld dan je ongeval.

    Heb je een rekening ingediend van een ongeval dat veroorzaakt is door iemand anders? Dan kunnen we de schade misschien verhalen op de tegenpartij. Vul hiervoor het meldingsformulier hieronder in. Als wij denken dat we de kosten kunnen verhalen dan nemen wij contact met je op.


    Wij verwerken jouw persoonlijke gegevens in overeenstemming met het privacystatement. Hierin lees je hoe wij omgaan met jouw persoonsgegevens en welke rechten je hebt.

    Je melding
    Heb je van ons een brief gehad over de gebeurtenis?
    Heb je zorgkosten gemaakt, veroorzaakt door een andere organisatie, persoon of dier?
    Je geeft aan dat er geen ongeluk met een andere partij, persoon of dier is gebeurd
    Klik op volgende en vul het formulier verder in. Dan kunnen wij het dossier sluiten.
    Verkeersongeval
    Is er door de politie een proces-verbaal opgemaakt?
    Hoe nam je deel aan het verkeer?
    Hoe nam de tegenpartij deel aan het verkeer?
    Weet je de naam van de tegenpartij?
    Weet je de voertuiggegevens van de tegenpartij?
    Weet je het adres van de tegenpartij?
    Handmatig invullen
    Weet je het telefoonnummer van de tegenpartij?
    Heb je iemand die je helpt bij het regelen van je eigen schade? Bijvoorbeeld een rechtsbijstandsverzekeraar, advocaat of letselschadespecialist?
    Wil je hulp bij het regelen van je eigen schade?
    Mogen wij informatie bij deze persoon of organisatie opvragen?
    Goed om te weten
    Je kunt hulp krijgen bij het regelen van je eigen schade door een ongeluk. Hier zijn in bijna alle gevallen voor jou geen kosten aan verbonden. Kijk op www.verhaal-letselschade.nl voor meer informatie.
    Handmatig invullen
    Bedrijfsongeval
    Heeft de arbeidsinspectie een rapport opgemaakt?
    Op welke manier was je werkzaam bij het bedrijf waar het ongeluk gebeurde?
    Heb je iemand die je helpt bij het regelen van je eigen schade? Bijvoorbeeld een rechtsbijstandsverzekeraar, advocaat of letselschadespecialist?
    Wil je hulp bij het regelen van je eigen schade?
    Mogen wij informatie bij deze persoon of organisatie opvragen?
    Goed om te weten
    Je kunt hulp krijgen bij het regelen van je eigen schade door een ongeluk. Hier zijn in bijna alle gevallen voor jou geen kosten aan verbonden. Kijk op www.verhaal-letselschade.nl voor meer informatie.
    Handmatig invullen
    Ongeval met een dier
    Ben je de eigenaar van het dier?
    Is er door de politie een proces-verbaal opgemaakt?
    Weet je de naam van de eigenaar van het dier?
    Weet je het adres van de eigenaar van het dier?
    Handmatig invullen
    Weet je het telefoonnummer van de eigenaar van het dier?
    Heb je iemand die je helpt bij het regelen van je eigen schade? Bijvoorbeeld een rechtsbijstandsverzekeraar, advocaat of letselschadespecialist?
    Wil je hulp bij het regelen van je eigen schade?
    Goed om te weten
    Je kunt hulp krijgen bij het regelen van je eigen schade door een ongeluk. Hier zijn in bijna alle gevallen voor jou geen kosten aan verbonden. Kijk op www.verhaal-letselschade.nl voor meer informatie.
    Mogen wij informatie bij deze persoon of organisatie opvragen?
    Handmatig invullen
    Mishandeling
    Heb je aangifte bij de politie gedaan?
    Vindt je het goed dat wij de door ons uitgekeerde zorgkosten in rekening brengen bij de dader?
    Heb je iemand die je helpt bij het regelen van je eigen schade? Bijvoorbeeld een rechtsbijstandsverzekeraar, advocaat of letselschadespecialist?
    Wil je hulp bij het regelen van je eigen schade?
    Goed om te weten
    Je kunt hulp krijgen bij het regelen van je eigen schade door een ongeluk. Hier zijn in bijna alle gevallen voor jou geen kosten aan verbonden. Kijk op www.verhaal-letselschade.nl voor meer informatie.
    Mogen wij informatie bij deze persoon of organisatie opvragen?
    Handmatig invullen
    Medische aansprakelijkheid
    Heb je een klacht ingediend?
    Heb je gelijk gekregen?
    Heb je iemand die je helpt bij het regelen van je eigen schade? Bijvoorbeeld een rechtsbijstandsverzekeraar, advocaat of letselschadespecialist?
    Wil je hulp bij het regelen van je eigen schade?
    Goed om te weten
    Je kunt hulp krijgen bij het regelen van je eigen schade door een ongeluk. Hier zijn in bijna alle gevallen voor jou geen kosten aan verbonden. Kijk op www.verhaal-letselschade.nl voor meer informatie.
    Mogen wij informatie bij deze persoon of organisatie opvragen?
    Handmatig invullen
    Overig
    Heb je iemand die je helpt bij het regelen van je eigen schade? Bijvoorbeeld een rechtsbijstandsverzekeraar, advocaat of letselschadespecialist?
    Wil je hulp bij het regelen van je eigen schade?
    Goed om te weten
    Je kunt hulp krijgen bij het regelen van je eigen schade door een ongeluk. Hier zijn in bijna alle gevallen voor jou geen kosten aan verbonden. Kijk op www.verhaal-letselschade.nl voor meer informatie.
    Mogen wij informatie bij deze persoon of organisatie opvragen?
    Handmatig invullen
    Wil je een bijlage toevoegen?

    Zorg ervoor dat de bijlage voldoet aan de volgende eisen:

    • In de bestandsnaam staan geen tekens als & < /> : * % \ ?
    • Het bestand heeft als extensie pdf, jpg, jpeg of png
    • Je bijlage mag maximaal 1,5 MB groot zijn.