Thuisdialyse declareren

Maakt u gebruik van thuisdialyse? Vul dan dit formulier in. Hiermee kunt u vergoeding voor de door u gemaakte energiekosten declareren.

U krijgt maximaal de volgende tarieven vergoed voor bijkomende kosten, zoals stroom, water en gas.

Behandeling in de vorm van	Maximum tarief per week
CAPD	€28,72
CCPD (APD)	€40,38
Hermodialyse om de dag	€59,70
Hermodialyse 1-3/week	€45,86
Hermodialyse 3-4/week	€73,53
Hermodialyse 5-6/week	€96,09

Wij verwerken uw persoonlijke gegevens in overeenstemming met het privacystatement. Hierin leest u hoe wij omgaan met uw persoonsgegevens en welke rechten u heeft.

Uw gegevens

Relatienummer

Voorletters

Achternaam

Geboortedatum

Postcode

Huisnummer

Woonplaats

Op welk telefoonnummer bent u overdag bereikbaar?

E-mailadres

In welk ziekenhuis staat u onder behandeling?

Welk jaar declareert u?

Welk kwartaal declareert u?

Bent u in dit kwartaal voor het eerst begonnen met thuisdialyse?

Nee

Begindatum behandeling

Heeft u in dit kwartaal meerdere soorten behandelingen gehad?

Nee

Vul hieronder de behandelperiode in over het door u geselecteerde kwartaal

CAPD

CCPD

Thuishemodialyse, 1-3 keer p/w

Thuishemodialyse, 4-5 keer p/w

Thuishemodialyse, 6-7 keer p/w

Met welke dialysesoort bent u behandeld?

Heeft u in het opgegeven kwartaal een niertransplantatie ondergaan?

Nee

Wanneer heeft de niertransplantatie plaatsgevonden?

Heeft u in het opgegeven kwartaal langer dan 1 dag achtereen in het ziekenhuis gelegen?

Nee

Welke periode bent u opgenomen geweest?

Toelichting