Machtiging om contact op te laten nemen

Je wilt dat iemand anders voor jou contact met ons opneemt. Vanwege de privacywetgeving moet je die persoon machtigen. Alleen dan kunnen wij je gegevens bespreken. Je regelt de machtiging met dit formulier.


Let op: Wij vragen je in het formulier om de echte handtekeningen van jullie beiden. Zonder beide handtekeningen kunnen wij de machtiging niet goedkeuren.


Wij verwerken je persoonlijke gegevens in overeenstemming met het privacystatement. Hierin lees je hoe wij omgaan met je persoonsgegevens en welke rechten je hebt.

De machtiging
Ik wil iemand machtigen voor het opvragen en/of wijzigen van mijn:
Periode machtiging

De periode van de machtiging is maximaal 5 jaar geldig.

Ondertekening
2 handtekeningen: die van jezelf en de persoon die je machtigt
Wij ontvangen graag de handtekeningen om de machtiging te regelen. Je kunt deze als afbeelding (foto of scan) of pdf toevoegen.
Voeg de handtekeningen als bijlage toe. Je kunt alleen .pdf, .jpg of .png bestanden uploaden en de bestanden mogen niet groter zijn dan 1,5 MB.
Gegevens van de persoon die je wilt machtigen
Wij hebben de gegevens nodig van de persoon die je wilt machtigen. Wil je deze aan ons doorgeven?
Is deze persoon verzekerd bij Interpolis?
Adres gemachtigde
Jouw gegevens
Jouw adres