Tandheelkundige verklaring invullen

Met dit formulier vraag je een tandverzekering aan bij je ZorgActief basisverzekering

Wij verwerken jouw persoonlijke gegevens in overeenstemming met het privacystatement. Hierin lees je hoe wij omgaan met jouw persoonsgegevens en welke rechten je hebt.

Wil je (indien van toepassing) ook een tandverzekering voor je partner en/of kinderen aanvragen? Je krijgt in dit formulier ook de mogelijkheid de gegevens per gezinslid op te geven.