Declareren voor nabestaanden, bewindvoerders en grensarbeiders

    Gebruik dit formulier voor het insturen van rekeningen.

    Controleer of de volgende informatie op de rekening staat:

    • Relatienummer, geboortedatum, naam en adres van de behandelde verzekerde
    • De omschrijving van de behandeling, behandeldatum en de naam van de behandeling

    Staat het er niet op? Wil je het er dan bijschrijven? Anders kunnen we de rekening niet behandelen.


    Wij verwerken je persoonlijke gegevens in overeenstemming met het privacystatement. Hierin lees je hoe wij omgaan met je persoonsgegevens en welke rechten je hebt.


    Heb je gecontroleerd of de juiste informatie op alle rekeningen staat?
    Controleer of alle informatie op de rekening staat. Zonder de juiste informatie kunnen we de rekening niet behandelen.
    Let op!

    • Je kunt maximaal 4 bestanden met als extensie pdf jpg jpeg of png als bijlagen toevoegen.
    • Zorg ervoor dat de bijlage voldoet aan de volgende eisen: in de bestandsnaam mogen geen tekens als & < /> : * % \ ? staan.
    • Voeg bestanden één voor één toe. Voeg geen wachtwoord toe aan je bijlage; wij kunnen de bijlage dan helaas niet openen.