Hoe wordt de aangevraagde zorg beoordeeld?

Interpolis heeft HBO-opgeleide wijkverpleegkundigen in dienst die jouw aanvraag en het zorgplan beoordelen.

1. of jouw indicatie klopt met de richtlijnen van de verpleegkundige beroepsgroep.
Wij kijken of de stappen zijn gevolgd om tot een complete indicatie te komen. Is jouw gezondheidssituatie zorgvuldig in kaart gebracht? Zijn de doelen waar naar toegewerkt wordt duidelijk beschreven in het zorgplan? We beoordelen wat de inzet is van de betrokken zorgverleners. En welke acties en hoeveel tijd er nodig zijn om die doelen te bereiken.

• Je wijkverpleegkundige die de indicatie stelt, ken jou en jouw situatie niet altijd heel erg goed. Dit komt omdat hij of zij meestal niet betrokken is bij jouw zorg. Het is dan lastig om met 1 gesprek de situatie goed in te schatten. De wijkverpleegkundige die je indicatie stelt, kan voorstellen een korte periode (bijvoorbeeld 1 of 2 weken) de zorg voor jou te organiseren via zorg in natura. Dan wordt de zorg voor je geregeld. En je indicatie kan dan ook beter worden gesteld.
  

2. of de zorg vergoed wordt uit de Zorgverzekeringswet, polisvoorwaarden en PGB-reglement.
Het kan zijn dat er alleen een vergoeding vanuit de Gemeente (Wmo of Jeugdwet) of de Wet Langdurige Zorg (Wlz) mogelijk is. Of dat er voor de zorg geen vergoeding mogelijk is.

• Heb je hulp nodig bij het eten om zelfstandig te blijven wonen? Dan kan de maaltijdzorg vergoed worden door je gemeente. Of via de Wet Langdurige Zorg als je een Wlz-indicatie hebt. Kun je vanwege een medische reden niet zelf eten en drinken? Bijvoorbeeld omdat je hulp nodig hebt om het eten in de mond te brengen, of omdat er een hoog risico is dat je je verslikt? Dan is vergoeding voor hulp bij het eten mogelijk.
• Heb je blijvend 24 uur per dag zorg? Of heb je altijd iemand in je omgeving nodig die jou in de gaten houdt om te kijken of er zorg nodig is? Dan is vergoeding uit de Zorgverzekeringswet meestal niet meer mogelijk. Je hebt dan recht op Wlz-zorg. Hiervoor kun je een aanvraag doen bij het CIZ (Centrum voor Indicatiestelling Zorg). Meer informatie vind je op www.ciz.nl. Het telefoonnummer van het CIZ is 088-7891000. Zij leggen je graag uit hoe je de aanvraag kunt doen.

3. of jij de best mogelijke zorg krijgt.
We beoordelen of hulpmiddelen je kunnen helpen, zodat je minder hulp nodig hebt. En of behandelingen ervoor kunnen zorgen dat (een deel van) de zorg niet meer nodig is. Zoals ergo- of fysiotherapie.

4. of er door je wijkverpleegkundige is gekeken welk deel van de zorg kan worden gegeven door je (sociale) netwerk.
We bekijken of deze afweging is opgenomen in het zorgplan.

• Heb je hulp nodig bij het innemen van je medicijnen of naar het toilet gaan? En woon je samen? Dan gaan we er van uit dat jouw huisgenoot je hiermee kan helpen. Hiervoor kun je geen vergoeding krijgen.

5. of zorg is geïndiceerd die past bij de professionele standaarden.
We vergoeden niet meer tijd voor de zorg dan een professionele wijkverpleegkundige nodig heeft. Professionele wijkverpleegkundigen en verzorgenden hebben veel ervaring in het uitvoeren van zorg en zijn gewend handelingen slim te combineren. Waarschijnlijk hebben zij hier minder tijd voor nodig dan je informele zorgverlener. Deze extra tijd vergoeden we niet.

• Je wijkverpleegkundige beoordeelt hoeveel tijd er nodig is voor een professionele wijkverpleegkundige om de zorg uit te voeren. Heb je veel tijd nodig voor de zorg? Dan is alleen een vergoeding mogelijk, als je wijkverpleegkundige goed uitlegt waarom dat zo is.

6. of de zorg voldoet aan de laatste wetenschappelijke inzichten (stand van wetenschap en praktijk).
Zo blijkt uit onderzoek van de verpleegkundige beroepsgroep (V&VN) dat bepaalde zorg beter niet (meer) ingezet kan worden. Omdat het gewoon niet de beste zorg is. Of het zelfs tot schade kan leiden. Zoals het onnodig vaak controleren van temperatuur, bloeddruk en hartfrequentie. Of het dagelijks zwachtelen van de benen en het spoelen van de blaas om een verstopping te voorkomen.

7. hoe lang jij zorg nodig hebt.
Je kunt een Zvw-pgb krijgen als je langer dan een jaar verpleegkundige zorg nodig hebt. Is het niet goed in te schatten welke zorg je nodig hebt voor de volgende jaren? Dan kennen we alleen een Zvw-pgb toe voor de periode waarin we kunnen inschatten hoeveel zorg je nodig hebt. Het is dan mogelijk dat we een kortere termijn toekennen dan je hebt aangevraagd.

Dan nemen wij contact op met de wijkverpleegkundige die je indicatie heeft gesteld. Je geeft hiervoor toestemming bij het indienen van je Zvw-pgb-aanvraag.